Usted también puede pedirnos una determinación de cobertura por teléfono llamando al 1-800-624-3879 ó a través de nuestro sitio web http://www.mercycareplan.com/coverage-determination. Estamos disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Quién Puede Hacer Una Solicitud: La persona prescribiéndole medicamentos nos puede solicitar una determinación de cobertura a su nombre. Si usted desea que otro individuo (como un miembro de la familia o una amistad) haga la solicitud por usted, dicho individuo debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para informarse sobre cómo nombrar a un representante.

Información del inscrito

Nombre del inscrito          Fecha de nacimiento  

Dirección del inscrito  

Ciudad           Estado        Código postal  

Teléfono        N.° de identificación de miembro del inscrito  


Complete la siguiente sección ÚNICAMENTE si la persona que presenta esta solicitud no es el inscrito o la persona autorizada para recetar:


Nombre del solicitante

Relación del solicitante con el inscrito

Dirección

Ciudad         Estado       Código postal

Teléfono

Documentación de representación para solicitudes presentadas por una persona que no sea el inscrito o la persona autorizada para recetar con la que trabaja el inscrito:

Adjunte documentación donde conste la designación para representar al inscrito (un Formulario CMS-1696 de autorización de representación completado o un documento equivalente por escrito). Si desea obtener más información sobre cómo designar un representante, comuníquese con su plan o llame al 1-800-Medicare.


Nombre del medicamento con receta que solicita  (incluya concentración y cantidad solicitadas por mes, si las conoce):  

Tipo de solicitud de determinación de cobertura











* NOTA: Si solicita una excepción al formulario, la persona autorizada para recetar con la que trabaja DEBE suministrar una declaración que respalde su solicitud. Es posible que se exija información de respaldo para las solicitudes que están sujetas a autorización previa (o a cualquier otro requisito de manejo de la utilización). Para respaldar su solicitud, la persona autorizada para recetar con la que trabaja puede utilizar la información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa que aparece más abajo.

Información adicional que debemos tener en cuenta (adjunte cualquier documento de respaldo):

Nota importante: Decisiones aceleradas

Si usted o la persona autorizada para recetar con la que trabaja creen que esperar 72 horas para recibir una decisión estándar podría dañar gravemente su vida, salud o capacidad para recobrar el máximo desempeño, pueden solicitar una decisión acelerada (rápida). Si la persona autorizada para recetar con la que trabaja indica que esperar 72 horas podría dañar gravemente su salud, tomaremos automáticamente una decisión dentro de las 24 horas. Si no obtiene el respaldo de la persona autorizada para recetar con la que trabaja para una solicitud acelerada, determinaremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una determinación de cobertura acelerada si nos solicita el reembolso de un medicamento que ya recibió.



Información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa

Las solicitudes de EXCEPCIÓN AL FORMULARIO no pueden ser procesadas sin la declaración de respaldo de una persona autorizada para recetar. Es posible que las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA requieran información de respaldo.



Información de la persona autorizada para recetar

Nombre   

Dirección  

Ciudad           Estado          Código postal  

N.° de teléfono del consultorio         N.° de fax   

Firma de la persona autorizada para recetar       Fecha  

Diagnóstico e información médica
Medicamento:
Concentración y vía de administración:
Frecuencia:
Receta nueva O fecha en que se inició la terapia:
Duración esperada de la terapia:
Cantidad:
Altura/peso:
Alergias a medicamentos:
Diagnóstico:

Fundamentos de la solicitud
 [Especifique más abajo: (1) Medicamento(s) contraindicado/s o probado/s; (2) resultado adverso de cada uno; (3) en caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento]
 [Especifique más abajo: Resultado clínico adverso importante anticipado]
 [Especifique más abajo: (1) Forma/s farmacéutica/s o dosis probada/s; (2) explicación del motivo médico]
 [Especifique más abajo: (1) Medicamentos preferidos o del formulario contraindicados o probados y que no hayan funcionado, o probados y que no hayan sido tan eficaces como el medicamento solicitado; (2) en caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento y resultado adverso; (3) si no han sido tan eficaces, duración de la terapia con cada medicamento y resultado
 (explique más abajo)

Explicación requerida:

Firma de la persona que solicita la determinación de cobertura (el inscrito o su representante, o la persona autorizada para recetar con la que trabaja el inscrito):

la firma   Tipo de firma
Fecha:   8/24/2019